ZAPYTANIE OFERTOWE „S” NR ……. /RTG/……… r.
NA WYKONANIE TESTÓW APARATU RTG STOMATOLOGICZNEGO: 

AKCEPTACYJNYCH                    SPECJALISTYCZNYCH

1. Zleceniodawca
Nazwa zleceniodawcy:                                            
	
Ulica:
                   		Numer domu:		Numer lokalu:		
Kod:		Miejscowość:
		
Numer telefonu:	
	NIP:		
2.  Miejsce zainstalowania/stosowania urządzeń radiologicznych
(wypełnić w przypadku kiedy adres jest inny niż w punkcie 1.)

Nazwa zleceniodawcy:   

Ulica:
		Numer domu:		Numer lokalu:		
Kod:		Miejscowość:
		
Numer telefonu:	
	NIP:		
3. Aparat RTG:
Nazwa aparatu:              
	
Rodzaj aparatu*:	
aparat rentgenowski wewnątrzustny		
- więcej niż jedno napięcie**		
- więcej niż jedno natężenie prądu lampy**		
aparat rentgenowski panoramiczny		
cefalometria		
więcej niż jedna lampa		
obrazowanie cyfrowe		
Pozostałe urządzenia radiologiczne:	
wywoływarka automatyczna	szt. 	
kasety	szt. 	
negatoskop	szt. 	
   
4. Uwagi:……………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do przeprowadzania wizji miejsca zainstalowania urządzenia przed wystawieniem oferty.

………………………………………………………………………………..…
(data i podpis osoby wystawiającej zapytanie ofertowe)